Неврологический статус
Медицинская теория, материалы / Неврологический статус
Страница 1

ФИО: Пауков А.А.

Возраст ─ 29 лет.

Профессия ─ заместитель директора по работе с регионами.

Дата госпитализации – 16.04.2007.

Дата курации - 2.05.2007.

Диагноз при направлении: невропатия левого отводящего нерва.

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ: двоение в глазах при взгляде прямо и влево.

Anamnesis Vitae:

Родился здоровым, доношенным в срок от первой беременности. Рос и развивался без особенностей. Психическое и физическое развитие соответствует возрасту. Вредные привычки отрицает. Профессиональных вредностей не отмечает.

Anamnesis Мorbi:

8 лет назад перенес черепно-мозговую травму, после которой отметил снижение зрения (слабая степень миопии).

В начале апреля, после перелета из Египта стал отмечать повышенную слабость, утомляемость, продолжительные простреливающие головные боли в лобной части головы. Боли связывал с переохлаждением в самолете и самостоятельно купировал приступы цитрамоном. Приступы начинались в основном ночью, продолжались 20-40 минут, купировались цитрамоном на непродолжительное время. Головные боли продолжались в течение 2 недель, больной отметил незначительную потерю зрения и двоение при взгляде прямо. При обращении в поликлинику был поставлен диагноз невропатия левого отводящего нерва и отправлен на госпитализацию в неврологическое отделение ГКБ № 61, где больной и находится на стационарном лечении на момент курации.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: краснуха, ветряная оспа, ОРЗ.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ: не отягощена.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: не отягощен, аллергии на лекарственные препараты, вакцины не было.

Status Presens:

СОСТОЯНИЕ: Удовлетворительное.

СОЗНАНИЕ: Ясное.

ПОЛОЖЕНИЕ: активное.

Больной ориентирован в месте, пространстве и времени, правильно выполняет инструкции и задания.

Кожные покровы розовые, сыпи нет, при пальпации эластичные, умеренно влажные. Видимые слизистые розового цвета.

Подкожно жировой слой развит умеренно, распределен равномерно, при пальпации отеков нет.

МЕНИНГИАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ (как следствие рефлекторного тонического сокращения мышц при поражении мозговых оболочек)

1. Светобоязни, звукобоязни, гиперакузии нет.

2. Ригидность затылочных мышц отсутствует.

3. Симптом Кернига отрицательный с обеих сторон.

4. Симптом верхнего Брудзинского отрицательный с обеих сторон.

5. Симптом среднего Брудзинского отрицательный с обеих сторон.

6. Симптом нижнего Брудзинского отрицательный с обеих сторон.

7. Симптом Бехтерева отрицательный с обеих сторон.

8. Общая гиперестезия кожных покровов не наблюдается.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ

I пара – обонятельный нерв - n. olfactorius

Расстройства обоняния не отмечается (обонятельных галлюцинаций, аносмия, гипосмия, гиперосмия, дизосмия не наблюдается).

II пара – зрительный нерв - n. opticus

При исследовании остроты зрения на правый и левый глаз: острота зрения равна – 1.

Цветоощущение не нарушено.

При исследовании полей зрения сужения и выпадения полей нет. Гемианопсия – выпадение половины поля зрения. Гомонимная гемианопсия – выпадение одноименных половин полей зрения (правых или левых) каждого глаза. Гетеронимная гемианопсия – разноименных половин полей зрения (обеих внутренних или наружных).

III пара - глазодвигательный нерв - n. oculomotorius

Ширина и равномерность глазных щелей не изменена: D=S.

Птоза, полуптоза нет.

Экзофтальма и энафтальма нет.

Косоглазия нет.

Движения глазных яблок кнутри, кверху, книзу – в полном объеме.

Диплопия резко усиливается при взгляде влево.

Зрачки округлой формы, средней величины; анизокарии нет: D=S.

Прямая и содружественная реакции на свет живые, равномерные с обеих сторон.

Реакция на аккомодацию живая, достаточная с обеих сторон.

IV пара n. trochlearis

Глазные яблоки подвижны, отмечается недоведение левого глазного яблока кнаружи. Диплопия незначительная в горизонтальной плоскости.

VI пара n. abducens

Пареза взора не отмечается. Конвергенция не нарушена. Аккомодация в норме.

V пара n. trigeminus

Поверхностная и глубокая чувствительность на лице по ветвям нерва и по зонам Зельдера не нарушена. Атрофии жевательных мышц нет, при пальпации мышц во время акта жевания слабости и дряблости нет, при открывании рта смещения нижней челюсти в сторону не выявлено.

Страницы: 1 2 3

Смотрите также

Что такое наркотики и как они выглядят
В понятии "наркотик" до сих пор существует некая путаница. Медицинский смысл его (средство для наркоза) не совпадает с общеупотребительным (средство для получения удовольст ...

Функциональные блоки головного мозга
А. Р. Лурия предложил структурно-функциональную модель мозга как субстрата психической деятельности. Эта модель характеризует наиболее общие закономерности работы мозга как единого целого и позволя ...

Наркотики. Всё про наркотики
История Идея книжки принадлежит не мне. Ее высказал мой начальник, добрый и озабоченный проблемой распространения наркомании человек, которого зовут Владимир Григорьевич Теплицкий. ...