История болезни по хирургии обострение хронического панкреатита
Медицинская теория, материалы / История болезни по хирургии обострение хронического панкреатита
Страница 3

При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.

Аускультация: перистальтика кишечника ослаблена.

ЖЕЛУДОК. границы не определяются.

КИШЕЧНИК. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.

Желчный пузырь не прощупывается. Симптом Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. не прощупывается.

СЕЛЕЗЕНКА. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

ПРЯМАЯ КИШКА. Кожа около ануса обычного цвета, без повреждений. Исследование на глубину 5 см. Болезненности при прохождении пальца нет. Тонус сфинктера сохранен. Болезненности и нависания стенок кишки не отмечается.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Симптом Мейо-Робсона положителен.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС. Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.

7.Предварительный клинический диагноз.

На основании жалоб (на разлитые боли в эпигастральной и пупочной областях, средней интенсивности, опоясывающего характера, а также тяжесть в левом подреберье, возникающие через 1- 2 часа после приема острой, соленой, жареной и жирной пищи) на основании анамнеза болезни и анамнеза жизни (перенесенная операция по поводу кисты головки поджелудочной железы в 90 г.) , на основании объективного исследования ( наличие в эпигастральной области при глубокой пальпации, болезненности средней интенсивности. )

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Лабораторные исследования

1. клинический и биохимический анализ крови

2. анализ мочи

3. анализ кала на яйца глист, химическое исследование кала, реакция Грегерсена на скрытую кровь.

Инструментальные исследования

1. фиброгастроскопия

2. ультразвуковое исследование органов брюшной полости

8.Данные анализов и специальных исследований.

Клинический анализ крови от 3.02.97.

гемоглобин 132 г\л

эритроциты 4.25 10 в 12 степени на литр

цветной показатель 0.94

количество лейкоцитов 11 10 в 9 степени на литр

эозинофилы 1

сегментоядерные 46

лимфоциты 43

моноциты 2

СОЭ 12 мм\ч

Анализ мочи 3.02.97.

цвет светло-желтый

реакция кислая

удельный вес 1015

белок-0

сахар 11,3

лейкоциты 2-4 в поле зрения

эпителий плоский 1-4 в поле зрения

.

Данные инструментальных исследований

ЭКГ от 4.02.97 : синусовый ритм, отклонение электрической оси влево,

гипертрофия левого желудочка.

Фиброгастроскопия от 4.02.97:

Заключение: недостаточность кардии. Поверхностный гастрит.

УЗИ от5.02.97

Поджелудочная железа уменьшенных размеров, повышенной эхогенности.

9. Дифференциальный диагноз.

Дифференциальную диагностику острого панкреатита необходимо провести острым катаральным холециститом, пенетрацей язвы желудка или 12 перстной кишки в поджелудочную железу и острой кишечной непроходимостью.

1. острый катаральный холецистит сопровождается интенсивными постоянными болями в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область, правую лопатку и надплечье, правую половину шеи. Часто возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым не приносящая больному облегчения. Температура повышается до субфебрильной, умеренная тахикардия до 100 ударов в минуту, иногда некоторое повышение АД. Язык влажный, может быть обложен белым налетом , живот участвует в акте дыхания при этом отмечается некоторое отставание правой половины в верхних отделах. При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжения мышц брюшной стенки нет или выражено незначительно. Положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. Иногда можно увеличенный умеренно болезненный желчный пузырь. Чаще всего катаральный холецистит провоцируют погрешности в диете, у нашей больной была похожая клиника, но на основании того, что у нее отрицательные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, а также боли нелокализованы в области желчного пузыря, а носят умеренно выраженный опоясывающий характер, также отсутствует рвота и т.д. данный диагноз можно исключить.

Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8

Смотрите также

Есть ли совершенно неспящие люди?
В печати периодически появляющиеся сообщения о людах, которые по многу лет совсем не спали. Однако не имеется ни одного документального свидетельства полной потери сна в течении длительного времени. ...

Исследование состояния звукопроизношения у дошкольников с минимальными дизартрическими расстройствами
2.1. Задачи и содержание обследования. Целью нашего исследования является изучение состояния звукопроизношения у дошкольников с минимальными дизартрическими расстройствами. В соответствии ...

Методы клинической психологии
Медицинский психолог в своей работе использует 3 основных метода: беседу, наблюдение и психологический эксперимент. Обычно они взаимодополняемы, чередуются и встраиваются друг в друга в процессе кл ...