История болезни по терапии
Медицинская теория, материалы / История болезни по терапии
Страница 3

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память снижена. Интеллект средний. Мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное. Нервная система: двигательных нарушений нет, чувствительность сохранена. Менингиальных и очаговых знаков нет.

Предварительный диагноз: Ревматизм, неактивная фаза. Комбинированный митрально-аортальный порок сердца: митральная недостаточность, мерцательная аритмия. Аортальная недостаточность. ГБ II. НК II б. Хронический бронхит в стадии ремиссии, эмфизема легких. Правосторонняя верхнедолевая очаговая пневмония. Правосторонняя вправимая прямая паховая грыжа.

Обоснование предварительного диагноза: После перенесенного ревматизма (к которому предрасположили частые ангины и голодание) у больного имеются данные за митральный порок сердца. За недостаточность митрального клапана: расширение границ сердца влево и вверх (гипертрофия и дилятация левого желудочка и предсердия), ослабление I тона, систолический шум на верхушке, мягкий, проводимый в аксиллярную область. Мерцательная аритмия. За стеноз митрального клапана: протодиастолический шум на верхушке, расширение правой границы сердца, декомпенсация по большому кругу кровообращения. Также имеются данные за недостаточность аортального клапана: пульсация сонных артерий, высокий и скорый пульс, протодиастолический, убывающий шум в V точке аускультации, хотя и имеются противоречивые данные: нет снижения диастолического давления. За недостаточность кровообращения II б стадии говорят выраженные гемодинамические нарушения в большом круге кровообращения (периферические отеки, асцит, увеличение печени) и в малом круге кровообращения (застойные явления в легких). За хронический бронхит в стадии ремиссии: курение с 12 лет, жесткое дыхание, отсутствие сухих свистящих хрипов, выделений мокроты гнойного характера. За эмфизему легких расширение границ легких, ослабленное дыхание, снижение экскурсии нижнего легочного края. За правостороннюю верхнедолевую очаговую пневмонию: предполагающий фактор застойные изменения в легких, влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы в верхних отделах легких справа. За правостороннюю, вправимую, прямую паховую грыжу данные осмотра живота.

Больному были произведены исследования и получены следующие данные:

Общий анализ крови от 20. 11. 01. без патологии.

Показатель

Полученные данные

Норма

WBC

7,0 G/L

4,8—8,8 G/L

LYM

1,8 G/L

1,2-3,4 G/L

MID

0,7 G/L

0,1-0,6G/L

GRN

4,5 G/L

1,4-6,5 G/L

% LYM

259 L/L

205-511 L/L

% MID

0,84 L/n

0,17-0,93 L/n

% GRN

457 L/L

422-457 L/L

RBC

4,17 T/L

4,2-6,1 T/L

HGB

133 g/L

120-180 g/L

СОЭ

7 Мм/ч

2-10 Мм/ч

Палочкоядерные

2%

1-6%

Сегментоядерные

70%

47-72%

Эозинофилы

1%

0,5-5%

Базофилы

-

0-1%

Лимфоциты

22%

19-37%

Моноциты

3%

3-11%

Страницы: 1 2 3 4 5

Смотрите также

Дихотомия «норма – патология». Основные подходы к определению нормы и патологии. Проблема критериев здоровья и нормы
Категории нормы и патологии, здоровья и болезни выступают основными векторами, задающими систему восприятия и критерии оценки состояния человека в клинической психологии. Категория нормы использует ...

Нарушения звукопроизношения у дошкольников с минимальными дизартрическими расстройствами
Актуальность. Минимальные дизартрические расстройства— одно из наиболее часто встречающихся в детском возрасте расстройств речи, при котором ведущими в структуре речевого дефекта являются ст ...

Основные приемы установления первичного психотерапевтического контакта
Все психотерапевтические направления подчеркивают значение психотерапевтического контакта между врачом и больным не только для создания оптимальных условий лечения, но и как инструмента психологичес ...