История болезни по терапии
Медицинская теория, материалы / История болезни по терапии
Страница 1

Жалобы больного на момент поступления: На одышку, возникающую при незначительной нагрузки, лежа при низкой подушки, преимущественно по ночам. Кашель с выделением слизистой мокроты. Увеличивающиеся отеки голеней, увеличение живота из-за скопления жидкости. Периодические боли в области сердца, сжимающего характера, средней интенсивности, без иррадиации, возникающие без связи с физической нагрузкой, не проходящие после приема нитроглицерина. Частые подъемы артериального давления до 200/100 мм. рт. ст.

История настоящего заболевания: Больной в возрасте 17 лет в 1947 году перенес ревматизм по поводу чего находился в стационаре. Через 3 года был диагностирован порок митрального клапана. После этого больного жалобы не беспокоили, он вел обычный образ жизни, работал грузчиком. С возраста 55 лет состояние больного стало ухудшаться: появились подъемы артериального давления (была выставлена гипертоническая болезнь), появились периодические боли в области сердца, одышка, отеки, мерцательная аритмия. Больной стал наблюдаться в районной поликлинике, проходить лечение 2 раза в год в стационаре. Последняя госпитализация в феврале 2001 года в ГКБ № 63. Вышеизложенные жалобы при госпитализации развились в течение 3 недель.

Anamnesis vitae: Родился в сельской местности, в деревне Курской области. Жил в частном доме. Условия существования были плохими, питание получал нерегулярное (находился на оккупированной территории во время войны). Из образования закончил только 4 класса в общеобразовательной школе. С 1946 года проживает в Москве. На данный момент жилищные условия хорошие, живет в отдельной квартире, в семье.

Перенесенные заболевания: В детстве перенес корь, краснуху, паротит (без осложнений). Часто болел простудными заболеваниями, ангинами. В возрасте 41 года находился в стационаре в урологическом отделение с диагнозом: мочекаменная болезнь, правосторонняя почечная колика, в результате лечения конкремент вышел самостоятельно, в дальнейшем жалоб на мочекаменная болезнь не было. В 56 лет было произведена операция — грыжесечение по поводу грыжи белой линии живота.

Наследственный и семейный анамнез: Наличие заболеваний передаваемых по наследству отрицает. Отец умер в возрасте 50 лет от рака пищевода. Мать погибла трагически.

Аллергические проявления: на лекарственные препараты, пищевые продукты, растения и животных отсутствуют.

Вредные привычки: Курит с 12 лет, в настоящий момент выкуривает по одной пачке сигарет в день.

Производственные вредности: Работал грузчиком на кирпичном заводе, занимался погрузкой угля.

Status praesens:

Состояние: средней тяжести.

Положение: на момент курации активное, при поступлении вынужденное ортопное.

Выражение лица: нормальное.

Телосложение: нормостеническое.

Температура: 36.70С

Кожные покровы: чистые, обычной влажности, акроцианоз, окраска видимых слизистых цианотичная. Подкожно-жировая клетчатка умеренного развития, распределена равномерно. Выражена пастозность голеней, при поступлении выраженные периферические отеки на голенях, стопах. Кожа на нижних конечностях бледная, гладкая, напряженная.

Со стороны суставов, костной и мышечной системы патологии нет.

Лимфатические узлы: в норме, при осмотре не видны.

Органы дыхания: Жалобы изложены выше. При осмотре дыхание через нос свободное. ЧДД 22, ритм дыхания правильный. Грудная клетка нормостенической формы. Правая и левая половина симметричные, при дыхании движутся синхронно, при пальпации безболезненны. При пальпации отмечается ригидность грудной клетки. Голосовое дрожание ослаблено в нижних отделах с обеих сторон. Границы легких расширены. Ограничение экскурсии нижнего легочного края. При перкуссии притупление легочного звука в нижних отделах. При аускультации дыхание жесткое. В нижних отделах легких выслушиваются влажные мелкокалиберные незвучные хрипы. На момент поступления выслушивались влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы в верхних отделах легких справа (что также подтверждено рентгенологически). Бронхофония: голосовое дрожание локально ослаблено с обеих сторон в нижних отделах легких.

Страницы: 1 2 3 4 5

Смотрите также

Таблица всех препаратов
№ п/п Структурная формула Название, синонимы Систематическое название анализ получение ...

Патопсихологическое исследование познавательной сферы больных эпилепсией
При патопсихологическом обследовании больных эпилепсией обнаруживаются характерные изменения мышления, речи, памяти, личностные особенности. Существенно изменяется темп психических процессов, наряд ...

Общие положения
Псхотропными называются вещества, которые оказывают действия на центральную нервную систему, и прежде всего на психические процессы. Терапевтическое использование концентрируется на нейролептиках, ...