История болезни (Сахарный диабет)
Медицинская теория, материалы / История болезни (Сахарный диабет)
Страница 3

Пищеварительная система

Полость рта: Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений.

Исследование живота: Живот обычной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок нормальный, втянутый. Подкожные вены не расширены, видимой перистальтики нет. Свободной жидкости в животе не обнаружено, шума плеска нет.

Пальпация: Передняя брюшная стенка мягкая, податливая, безболезненная, брюшной пресс развит слабо, зон гиперестезии нет. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга отрицательные. Симптомы при заболеваниях желчного пузыря (Олиева, Мюссе, Курвуазье-Терье, Йонаша), поджелудочной железы (Качо, Керта, Воскресенского, Грота), аппендикулярные симптомы отрицательные.

Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка пальпируется на протяжении 9-10 см в виде гладкого, плотного тяжа, диаметром 1,5-2 см, безболезненна, подвижна, урчания и перистальтики не обнаружено. Слепая кишка гладкая, эластичная, цилиндрической формы, безболезненна, подвижна, при надавливании урчит. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки безболезненны. Поперечная ободочная кишка имеет форму цилиндра диаметром около 3 см, безболезненна. Желудок, поджелудочная железа не пальпируются. Печень несколько увеличена, выступает на 1 см из-под края реберной дуги, край ровный безболезненный. Размеры по Курлову – 11-10-8. Селезенка не пальпируется. Размеры по Курлову – длина 6 ширина 7 см.

Мочеполовая система

Осмотр: Припухлости и поражения кожи над почками нет

Пальпация: Почки не пальпируются. Глубокая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненна.

Перкуссия: Симптом поколачивания отрицательный.

Эндокринная система

Осмотр: Щитовидная железа несколько увеличена, умственное и физическое развитие соответствует возрасту.

Пальпация: Пальпируется увеличенная щитовидная железа I ст. (по ВОЗ), подвижная, безболезненная, размер долей – 2-3 см. В правой доле – плотное образование размером до 1см.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Учитывая характерные жалобы больной (полидипсия, полиурия, нарастающая слабость), данные анамнеза и объективные данные можно предположить наличие поражения эндокринной системы (поражение островковой части поджелудочной железы и, по-видимому, щитовидной железы. На основании этого можно выделить ведущий синдром –

· Sd инсулиновой недостаточности.

Учитывая то, что заболевание началось остро (в течение 4 месяцев), появились признаки кетоацидоза (запах ацетона изо рта), возраст больной на момент дебюта заболевания, снижение массы тела – 13 кг за 4 мес, дефицит инсулина, скорее всего, абсолютный – вследствие аутоиммунного повреждения b-клеток pancreas, т.е. у больной – сахарный диабет I типа, подтип B (для этого подтипа характерно развитие заболевания в возрасте 30-40 лет, больной не вспоминает вирусную атаку непосредственно перед заболеванием диабетом). Аутоиммунное поражение связано с генетическим дефектом и часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями. Для подтверждения необходим анализ уровня ИРИ и С-пептида в крови. Ведущий Sd –

1)

Sd

абсолютной

инсулиновой недостаточности.

i) В дебюте – полидипсия –8 л/сут

ii) полиурия и никтурия

iii) нарастающая слабость

iv) потеря массы тела

v) запах ацетона изо рта

vi) гипергликемия 18 ммоль/л

vii) глюкозурия

viii) кетонурия

ix) В момент поступления - полидипсия – 3 л/сут

x) полиурия и никтурия

xi) нарастающая слабость

xii) потеря массы тела

2)

Sd

диабетической микроангиопатии

a) Диабетический рубеоз

b)

Sd

диабетической полинейропатии

i) Нарастающая симметричная боль и судороги в нижних конечностях

ii) Лампасная алопеция нижних конечностей

iii) Пятна некробиоза

c)

Sd

диабетической энцефалопатии

i) Снижение памяти

d)

Sd

гепатопатии

i) Увеличение печени

3)

Sd

гипотироза (?)

a) Зоб I степени с уплотнением в правой доле до 1 см

b) Макроглоссия с отпечатками зубов по краям

Гипотироз только предположительно – слишком мало клинических данных – требуется лабораторное подтверждение. Гипотироз может быть вследствие аутоиммунного тироидита – т.к. это заболевание часто сопутствует СД I типа, особенно подтипу B. Гепатопатия также часто сопровождает СД I типа, поэтому мы имеем право вынести ее в диагноз только на основании увеличения, но затем потребуется лабораторное и/или инструментальное подтверждение.

Страницы: 1 2 3 4 5 6 7

Смотрите также

Селеновая рентгенография
Рис.7 Цифровая селеновая рентгенография. 1-генератор; 2-рентгеновская трубка; 3-пациент; 4-селеновый барабан; 5-сканирующие электроды и усилитель; 6-аналого-цифровой преобразователь; 7-накоп ...

Общие положения. холестерин
Патология органов кровообращения и сердечно-сосудистой системы занимает первое место в структуре заболеваемости населения Украины. Смертность от данных заболеваний в нашей стране составляла на 1 янв ...

Лечение нарушений сна в позднем возрасте
Расстройства сна в старости имеют весьма разнообразную этиологию и требуют проведения тщательной дифференциальной диагностики для выбора адекватных путей их коррекции. В отличие от людей мол ...