История болезни (облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей)
Медицинская теория, материалы / История болезни (облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей)
Страница 2

Перенесенные заболевания, травмы и оперативные вмешательства: 1946 год (12лет) - малярия; 1976год (42 года) и 1985 год (51 год) - инфаркт миокарда; 1972 год (38 лет)- множественные переломы ребер; артериальная гипертензия с 1963 года (30 лет).

Мать умерла в 1987 году в возрасте 84 лет (причину смерти уточнить затруднился), отец умер в 1988 году в возрасте 82 лет (онкологическое заболевание). Заболевания в семье болезнями обмена, психическими болезнями отрицает.

Аллергические реакции отрицает.

Вредные привычки: курение (1 пачка сигарет в день) в течение 50 лет; алкоголь (примерно по 100 грамм 2 раза в мес).

Отмечает донорство: 4 раза (во время учебы в военном училище).

Настоящее состояние больного

(status praesens)

Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, выражение лица без болезненных проявлений. Телосложение среднее. Упитанность умеренная.

Температура тела 36,7оС. Рост 172см. Масса тела - 68 кг.

Кожные покровы (за исключением кожных покровов нижних конечностей) бледной окраски, влажные. Конъюнктива век с обеих сторон бледно-розовой окраски. Оволосение по мужскому типу. Ногтевые пластинки пальцев кистей без патологических изменений. Кожа эластична, тургор в норме. В левой паховой области и в области медиальной поверхности левого коленного сустава имеются линейные рубцы, не спаянные с подлежащими тканями.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Толщина жирового слоя у пупка - 1,5см, в области угла лопатки - 3см. Отеков нет.

Пальпируются единичные паховые лимфоузлы размером 5 мм, эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями.

Общее развитие мышечной системы умеренное. Атрофий, гипертрофий мышечного аппарата, уплотнений в толще мышц не выявлено. Тонус мышц верхних конечностей в норме.

При исследовании костей (череп, грудная клетка, позвоночник, таз, конечности) утолщений, деформаций не выявлено. Болезненность при пальпации, перкуссии и нагрузке по оси не возникает.

Суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними бледной окраски. Соотношение суставных концов правильное. Пальпации над областью суставов безболезненна. Движения в суставах (активные и пассивные) в полном объеме, безболезненны.

Щитовидная железа не визуализируется, не видна при глотании, не пальпируется.

Молочные железы не увеличены, симметричны, патологические новообразования не пальпируются, кожные покровы над ними - бледной окраски.

Органы дыхания

Жалобы на одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке (при вставании с кровати).

Дыхание через нос свободное; обоняние нормальное. Голос чистый, звонкий. Пальпация в области корня носа, лобных и гайморовых пазух безболезненна. При мануальном обследовании: гортань нормальной формы, безболезненна, припухлостей нет.

Форма грудной клетки цилиндрическая. Обеполовины грудной клетки симметричны. Над- и подключичные ямки, ширина межреберных промежутков выражены нормально. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Эпигастральный угол острый. Ритм дыхания правильный, число дыханий в минуту - 18. Обе половины грудной клетки синхронно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный.

Перкуторный звук одинаковый в симметричных участках легочных полей, ясный легочный. Высота выстояния верхушек легких над соответствующими ключицами - 3см, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Границы легких:

правое левое

L. parasternalis 5-ое межреберье -

L. medioclavicularis 6-ое ребро -

L. axillaris ant. 7-ое ребро 7-ое ребро

L. axillaris med. 8-ое ребро 8-ое ребро

L axillaris post. 9-ое ребро 9-ое ребро

L. scapularis 10-ое ребро 10-ое ребро

L. paravertebralis на уровне остистого отростка 11-го

грудного позвонка

Экскурсия легочного края по лопаточной линии - 5 см. Голосовое дрожание не изменено, симметрично с обеих сторон.

Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание неизменено.

При аускультации: дыхание жесткое, в нижних долях обоих легких выслушиваются единичные сухие хрипы. Шума трения плевры нет. Голосовой шум одинаков с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система

(status localis)

Жалобы изложены выше.

Деформаций сердечной области, усиленной пульсации в области сердца, яремной ямки нет. Верхушечный толчок не визуализируется.

Страницы: 1 2 3 4 5 6 7

Смотрите также

Лечение больных с повреждениями голеностопного сустава
Одним из непременных условий достижения хороших результатов при лечении повреждений голеностопного сустава является точное анатомическое восстановление повреждений его элементов, удержание их до пол ...

Эффективность снотворных средств
Практически все лекарства, проходившие изучение в качестве снотворных, оказались достаточно эффективными. Чаще всего эффективность оценивалась по увеличению эффективности сна (общее время сна/общее ...

Вклад клинической психологии в разработку общепсихологических проблем
Междисциплинарный статус клинической психологии делает эту дисциплину особо чувствительной к решению основной теоретико-методологической проблемы современной науки - проблемы "природы чел ...