1.ФИО

Возраст 61 года.

Профессия пенсионер (ранее – начальник отдела).

Дата поступления 17.12.2000г.

№ истории болезни 36263

2.Окончательный клинический диагноз.

Гипертоническая болезнь, 3 стадия, обострение.

Осложнения: гипертоническая энцефалопатия, ангионейропатия сетчатки, гипертрофия левого желудочка.

Ожирение 2 степени.

3. Обоснование диагноза.

Гипертоническая болезнь, 3 стадия, обострение.

На основании:

1) имеющихся жалоб на головокружение, головную боль, анамнестических указаний на периодические подъемы АД с 31 года (до 260/130 мм.рт.ст) как последствие стресса, сопровождающиеся головными болями;

2) эффекта гипотензивной терапии (ранее больная принимала адельфан, коринфар);

3) поражения органов мишеней:

- сердца (гипертрофия левого желудочка перкуторно и по данным ЭКГ),

- глазного дна (ангионейропатия сетчатки по данным осмотра окулиста),

- цнс (гипертоническая энцефалопатия – на основании доминирования общемозговых проявлений – головная боль в лобной области, не купирующаяся анальгетиками, головокружение, тошнота, сонливость, исчезновение вышеуказанных жалоб при снижении АД до 140/80 мм рт ст).

4) ожирения как фактора риска.

Ожирение 2 степени.

Т.к. имеется 31% избыточного веса (масса тела 81кг, рост 162см).

4. Лечение, его обоснование.

Диета 10с (Уменьшено содержание животного жира, рафинированных углеводов, экстрактивных веществ, натрия и увеличено количество пищевых волокон, витаминов С, В, полиненасыщенных жирных кислот, калия, магния, йода. В рацион вводят хлеб из отрубей, овощи и фрукты с высоким содержанием пектина, калия, морские продукты, растительное масло, обезжиренные молочные продукты, диетические сорта маргарина, орехи. Рацион содержит 90г белка (1/2 животного), 80г жира(1/3 растительного), 350г углеводов(30г сахара), 2500ккал, 3г поваренной соли, 1-1,5 л свободной жидкости.)

Атенолол 100мг –1таб - 1р/д.

В-адреноблокатор, действующий преимущественно на В1-адренорецепторы сердца.

Оказывает антиангинальное, антиаритмическое и гипотензивное действие.

Назначается с антигипотензивной целью.

Каптоприл 25 мг – 1 таб - 2р/сут.

Ингибитор АПФ. Уменьшает образование ангиотензина 2, устраняет его

сосудосуживающее действие. Снижает ОПСС (постнагрузку), АД, снижает давление в

правом предсердии и мкк (преднагрузку). Уменьшает гипертрофию миокарда и стенок

сосудов. Назначается с гипотензивной целью.

Кавинтон – 2 таб – 3 р/сут.

1 таб содержит 5 мг винпоцетина. Винпоцетин избирательно улучшает кровоснабжение

головного мозга и переносимость церебральной ишемии. Для улучшения

кровоснабжения головного мозга (предотврашение последствий недостаточности

мозгового кровообращения).

5. Рекомендации при выписке.

Дополнительные исследования: биохимический анализ крови (холестерин, билирубин, липиды /контроль липидного профиля через полгода/), УЗИ почек (вероятна патология почек, т.к. они являются органом-мишенью при ГБ), исследование полей зрения (исключение опухоли), компьютерная томограмма головного мозга в динамике/т.е.повторное исследование через 2 месяца/ (исключение очаговой патологии).

Диета 10с (Уменьшено содержание животного жира, рафинированных углеводов, экстрактивных веществ, натрия и увеличено количество пищевых волокон, витаминов С, В, полиненасыщенных жирных кислот, калия, магния, йода. В рацион вводят хлеб из отрубей, овощи и фрукты с высоким содержанием пектина, калия, морские продукты, растительное масло, обезжиренные молочные продукты, диетические сорта маргарина, орехи. Рацион содержит 90г белка (1/2 животного), 80г жира(1/3 растительного), 350г углеводов(30г сахара), 2500ккал, 3г поваренной соли, 1-1,5 л свободной жидкости.)

Снижение веса.

Достаточный отдых.

Избегание стрессовых ситуаций.

Массаж.

ЛФК (дыхательные упражнения, упражнения на расслабление).