Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии
Медицинская теория, материалы / Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии
Страница 2

Легко убедиться, что в большинстве других руководств, выполненных за последние два десятилетия, сохранились сходные подходы к систематике антидепрессантов. Тем не менее, как показывает клинический опыт, накопленный нами в последние годы и совпадающий с данными международных исследований, при выборе антидепрессантов необходимо учитывать не только свойства препарата (спектр психотропной активности), но и особенности психопатологической структуры депрессий. С этой[ точки зрения традиционные систематизации антидепрессантов нуждаются в уточнении. Чтобы в этом убедиться, обратимся к рис. [6].

На нем представлены данные метаанализа сравнительной эффективности антидепрессантов различных групп при типичных (витальных) депрессиях. Можно видеть, что линия тренда, объединяющая доли респондеров в каждой из тестируемых групп антидепрессантов - как традиционных, ТТ ТА, так и современных - СИОЗН, СИОЗС, ССОЗС, находится примерно на одном уровне и не обнаруживает статистически достоверных различий в этих случаях. Это значит, что при типичных депрессиях эффективно большинство антидепрессантов. Выбор препаратов зависит в первую очередь от тяжести состояния.

Рис. [7] демонстрирует, что критерии выбора антидепрессантов при типичной депрессии во многом определяются ее тяжестью. При тяжелых, острых состояниях, когда необходимо мощное психо-тропное воздействие, показаны ТЦА (амитрипти-лин, анафранил, мелипрамин). Такая предпочтительность определяется возможностью проведения уже на первых этапах лечения интенсивной терапии путем парентерального (внутримышечного, внутривенного капельного) введения психотроп-ных средств. Иная стратегия используется при лечении депрессий средней тяжести и легких. Препаратами выбора в подобных случаях являются антидепрессанты II и следующих поколений, тогда как ТЦА назначаются только при появлении признаков резис-тентности. Итак, чем ближе структура депрессии к типичной, тем больше вероятность, что эффективным окажется любой антидепрессант при условии его применения в адекватных дозах и выбора пути введения с учетом степени тяжести, индивидуальной переносимости, побочных эффектов и др. Эти дополнительные критерии, которые при терапии умеренно выраженных и легких депрессий особенно важно учитывать, представлены на рис. [8]. Эффективность терапии во многом зависит от того, насколько при назначении того или иного препарата врач осведомлен о таких его общих свойствах, как, например, влияние на массу тела. Если одному больному, который в депрессии резко похудел, показана терапия антидепрессантами, способствующими повышению массы тела (например, ТЦА), то другому, у которого увеличение массы тела может поддерживать депрессивные опасения физической несостоятельности, следует назначить препараты, не влияющие на аппетит (например, ССОЗС). Известно, что прием СИОЗС может сопровождаться сексуальными дисфункциями - они выявляются почти у 45% больных, в то время как СИОЗСиН или НаССА такими побочными эффектами не обладают. Имеют значение и такие индивидуальные критерии, как возраст пациента, его толерантность к пси-хотропным средствам. На рис. [9] изображена типологическая схема, на ней типичная (витальная) депрессия выглядит центром, вокруг которого располагаются остальные варианты, образующие множество атипичных депрессий. И это не случайно, потому что в картине типичной депрессии присутствуют признаки как позитивной (тоска, тревога, психомоторное торможение, идеи малоценности), так и негативной (ангедония, депрессивная девитализация) аффек-тивности. При этом собственно аффективное расстройство первично, а все остальные составляющие, например, навязчивые или бредовые идеи, являются производным депрессии, вытекают из нее и по мере ее редукции подвергаются обратному развитию. Именно поэтому помогают все антидепрессанты. Иначе обстоит дело с атипичными депрессиями. На рис. [9] образующее их кольцо разделено пунктиром на две части. Сверху на светлом поле помещены те депрессии (А), которые формируются путем видоизменения собственно депрессивных расстройств. В картине таких состояний преобладают явления негативной аффективности: апатия, адинамия, психическая анестезия. На темном поле (Б) выделяются: Б1 - депрессии, формирующиеся путем акцентуации одной из об-лигатных составляющих аффективного синдрома: тревожная, ипохондрическая, самоистязающая депрессия; Б2 - депрессии, при которых наблюдается присоединение к гипотимии психопатологических проявлений неаффективных регистров: депрессии с навязчивостями, с бредом, с истерическими расстройствами. Понятно, что при лечении атипичных депрессий ситуация с выбором применяемых препаратов существенно усложняется - именно в этих случаях необходимо использование антидепрессантов, обладающих селективной психотропной активностью. Представленное на рис. [10] распределение антидепрессантов в соответствии с типологией депрессии отражает принципы выбора терапии: при типичной депрессии показаны все антидепрессанты; при атипичных необходим дифференцированный подход с учетом селективности используемых средств. При депрессиях с преобладанием негативной аф-фективности предпочтительны препараты, обладающие селективным активирующим действием: из СИОЗС - флуоксетин и циталопрам; ОИМАО-А -пиразидол, моклобемид; СИОЗСиН - милнаципран. При аффективных расстройствах, протекающих с тревогой, навязчивостями, истерическими, ипохондрическими и другими расстройствами показаны антидепрессанты с селективным седативным эффектом: из СИОЗС - флувоксамин, пароксетин, сертралин; ССОЗС - тианептин; СБОЗН - миансе-рин; НаССА - миртазапин. При выборе методики терапии важно учитывать и следующее обстоятельство. Депрессивные состояния, особенно атипичные, стертые формы, могут образовывать коморбидные связи с другими психопатологическими расстройствами. Обсуждение этих связей предваряет рис. [11]. Коморбидные соотношения в этих случаях подразделяются на три типа: поглощающий, синергич-ный и автономный. При первом типе расстройства других психопатологических рядов (тревога, навязчивости, бредовые идеи самоуничижения и самообвинения и др.) являются составной частью гипотимии (типичная депрессия). Поскольку, как уже говорилось, такого рода коморбидные расстройства редуцируются -по мере обратного развития аффективных расстройств отпадает и необходимость в применении психотропных средств, действие которых выходит за пределы возможностей тимоаналептиков. Лечение проводится в режиме монотерапии антидепрессантами. Синергичный тип коморбидности отражает присоединение к депрессии относительно независимых, но обнаруживающих аффинитет к аффективным расстройствам психопатологических образований (ипохондрические фобии, бредовые идеи виновности и др.). Лечение проводится либо антидепрессантами с элективным противотревожным действием, либо антидепрессантами в сочетании с транквилизаторами или атипичными нейролепти-ками (сульпирид, рисперидон, оланзапин и др.). При коморбидности автономного типа реализуется взаимодействие депрессивных и полностью независимых от них расстройств аффективных регистров (мизофобия, фобия экстракорпоральной угрозы, бредовые идеи, неконтруэнтные аффекту). В картине таких депрессий коморбидные расстройства так же самостоятельны, как и аффективная составляющая синдрома. В этих случаях показана стратегия комбинированной терапии, предусматривающая сочетание антидепрессантов с транквилизаторами и антипсихотическими средствами. Однако каждому врачу, имеющему минимальный опыт работы в клинике депрессий, очевидно, что даже при правильном выборе схемы лечения мы далеко не всегда получаем положительный эффект. Представленные на рис. [12] данные основаны на оценке эффективности терапии различными антидепрессантами по результатам плацебо-контроли-руемых исследований. Лечение проводилось в условиях общемедицинской сети, где, естественно, чаще наблюдаются наиболее легкие формы депрессий. Тем не менее, только 50-63% больных можно отнести к респондерам, а у остальных достичь положительного эффекта не удается. Причем применение современных антидепрессантов не очень существенно оптимизирует результаты лечения. В этой связи возникают два взаимосвязанных вопроса: с какими факторами связана резистентность к терапии антидепрессантами и каким образом ее преодолеть? В заключение обратимся к ответам на эти вопросы [13]. Два наиболее существенных фактора терапевтической резистентности связаны с неблагоприятными тенденциями, заложенными в течении самой депрессии, точнее депрессивной болезни, как ее обозначают некоторые современные исследователи. Речь идет, во-первых, о тенденции к хронифи-кации - чем длительнее депрессия, тем меньше шансов добиться положительного ответа на терапию. Вторая тенденция связана с рекуррентностью течения аффективного расстройства - чем больше депрессивных эпизодов переносит больной, тем выше для него риск оказаться нон-респондером к проводимой терапии. Следующий фактор терапевтической резистентности - клиническая атипия депрессии. В том случае, если расстройство протекает с преобладанием негативной аффективности, можно предсказать ее резистентность к психотропным средствам. И, наконец, терапевтический прогноз ухудшается при сочетании депрессии с соматическим или другим (неаффективным) психическим заболеванием. Преодоление резистентности проводится "шаг за шагом" и предполагает целый ряд последовательных мероприятий, имеющих свою систему, алгоритм (рис. [14]). На первом этапе ремиссии возможно добиться путем использования различий в механизме действия антидепрессантов. На втором этапе предполагается комбинированное использование совместимых между собой антидепрессантов современных генераций; на третьем этапе к одному из них присоединяются ТЦА или СБОЗН; на четвертом - психотропные средства других классов (анксиолитики, антипсихотики). Если ни на одном из этих этапов ремиссия все же не наступает, то необходимо усилить эффект комбинированной терапии с помощью внутривенного капельного введения психотропных средств (пятый этап). В том случае, если перечисленные терапевтические стратегии не привели к успеху, есть шанс его добиться, используя наиболее мощное из всех применяемых сегодня биологических воздействий -электросудорожную терапию.

Страницы: 1 2 

Смотрите также

Некариозные поражения
Помимо кариеса, наиболее распространенного заболевания зубов, имеется и другая разнообразная патология твердых тканей—некариозные поражения зубов. Некоторые из этих заболеваний (стирание, ф ...

Рикошетная бессонница
Рикошетная бессонница – это преходящее нарушение сна, вызванное прекращением приема снотворных лекарств. Рикошетная бессонница выявлялась преимущественно при применении бензодиазепинов короткодейств ...

Снотворные
Избыточное или ошибочное назначение снотворных препаратов приводит к тому, что около полумиллиона людей принимают такие препарата ежедневно в течение, по крайней мере, месяца. Поскольку не д ...